La cartella clinica deve essere compilata seguendo determinati criteri:

Rintracciabilità:

Nella cartella clinica devo avere la possibilità di risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai documenti attinenti al ricovero.

Chiarezza:

Nella composizione della cartella clinica il testo deve essere leggibile, risultare comprensibile e sicuro e deve perseguire una metodologia corretta di rettifica di eventuali errori della trascrizione.

Accuratezza:

I dati clinici che vengono riportati nella cartella clinica devono essere trascritti con estrema cura e attenzione.

Veridicità:

Le annotazioni degli eventi e delle risultanze degli esami, devono essere trascritti nella  cartella clinica simultaneamente o immediatamente dopo il loro effettivo verificarsi.

Pertinenza:

Le esigenze di assistenza e le informazioni correlate annotate in cartella clinica devono essere coerenti

Completezza:

La cartella clinica deve essere compilata in ogni sua parte

Diario clinico, prescrizioni terapeutiche, prescrizioni nutrizionali, grafica parametri vitali, ecc, sono le parti che compongono una cartella clinica.

Da ricordare che una sezione importante della cartella clinica deve riguardare gli aspetti riguardanti il consenso informato e le relative dichiarazioni di volontà dell’assistito.

La compilazione della cartella clinica secondo i principi sopraindicati ha portato in primo piano alcune complicanze di tipo “etico”.

Una certa tradizione medica, in caso di cure apportate a pazienti affetti da malattie gravi propendeva a non far conoscere al malato la verità della situazione clinica per non compromettere la speranza e la volontà di vivere.

Di certo questo non si concilia con le stringenti regole di verbalizzazione che sono richieste dalle disposizioni deontologiche e normative attuali.