Le basi storiche della cartella clinica sono molto antiche. Risalenti addirittura all’Era Paleolitica, in Spagna, sono stati ritrovati in alcune caverne dei graffiti riportanti tracce di quelle che si possono definire “le prime cartelle cliniche”. Altro esempio andando a ritroso nel tempo può essere il famoso papiro di Edwin e di Ebers del II millennio a.C. Non ci si può dimenticare poi la registrazione dei nomi dei pazienti e delle cure praticate agli stessi che che veniva effettuata nei Romana Acta Diurna redatti nel II secolo d.C. dalla scuola di Galeno e neanche ci si può scordare le incisioni in lingua dorica del tempio di Asclepio a Epidauro, risalenti al IV secolo, in cui si elencano nomi, città di origine, malattia e trattamento ricevuto dai malati.

Per arrivare ad una sistematizzazione delle norme in materia di cartella clinica è necessario spostarsi al XVIII secolo quando, per volontà di Maria Teresa d’Austria, in Lombardia, venne richiesto ai medici condotti di inviare regolari rapporti sul decorso clinico, sulla natura delle infermità, sulle terapie utilizzate.

Ma è solo nel XIX secolo, con la nascita del moderno ospedale e a seguito dei progressi scientifici, che la cartella clinica assume importanza rilevante.

Di sicuro la cartella clinica è la sola documentazione scritta a disposizione di tutti, malati e medici. La cartella clinica è uno strumento adeguato al fine di decidere sul futuro della nostra salute e permette di garantire la continuità assistenziale sul territorio oltre che nell’ospedale e rende integrabili gli interventi di operatori diversi.

La cartella clinica è lo strumento per individuare chi fa chi e cosa, e quindi anche lo strumento principe per il riconoscimento e la valutazione della professionalità e dell’impegno dei singoli operatori. Indispensabile strumento, quindi, per fare luce su presunti casi di malasanità.

Il codice di deontologia medica afferma che “la cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate”.