Risarcimento Malasanità

Ipossia intra partum e paralisi cerebrale

Studi clinici hanno dimostrato che, nella maggioranza dei casi, gli eventi determinanti una paralisi cerebrale hanno una genesi multifattoriale e imprevedibile che si manifesta o durante lo sviluppo fetale o nel periodo post-natale.

Le complicanze intra partum rivestono una responsabilità minore di quanto sospettato in passato.

Allo scopo di individuare l’eventuale relazione tra paralisi cerebrale ed eventi intra partum sono stati individuati alcuni criteri.

Ci sono criteri necessari per considerare un possibile collegamento tra la paralisi cerebrale e un  evento ipossico acuto intra partum come:

  • evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria ombelicale fetale al momento del parto o su prelievo eseguito alla nascita
  • una comparsa precoce (entro 24 ore dalla nascita) di encefalopatia neonatale moderata o severa in neonati dopo la 34ema settimana di gestazione
  • una paralisi cerebrale di tipo quadriplegico spastico o discinetico
  • esclusione di altre eziologie identificabili come: trauma, disordini della coagulazione, infezioni o anomalie genetiche.

Se almeno uno di questi elementi non è presente esiste una forte evidenza che la paralisi cerebrale non sia stata causata da ipossia intra partum.

Se sono presenti tutti e 4 i criteri è importante determinare se l’ipossia sia attribuibile a un’ipossia di lunga durata cronica o intermittente (giorni o settimane) o se, in un feto sano, si sia verificata un’ipossia acuta in travaglio.

Ci sono poi criteri che insieme suggeriscono una cronologia dell’evento ipossico situata in stretta prossimità del periodo intra partum (0-48 ore) ma che, considerati singolarmente, non sono specifici per un danno asfittico, in quanto possono essere determinati da altre patologie. Eccone alcuni:

  • Un segno ipossico sentinella che si verifica immediatamente prima o durante il travaglio come: rottura d’utero, distacco di placenta, prolasso di funicolo, embolia di liquido amniotico, emorragia fetale da vasi previ o emorraggia feto-materna
  • Bradicardia improvvisa e persistente oppure assenza di variabilità in presenza di decelerazioni tardive o variabili persistenti. Questo può verificarsi dopo la comparsa dell’evento sentinella con un precedente cardiotocografico normale
  • Punteggio di Apgar 0-3 per più di 5 minuti
  • evidenza precoce (entro 72 ore dal parto) di coinvolgimento multisistemico d’organo
  • evidenza precoce alla risonanza magnetica di immagini suggestive di danno cerebrale acuto non focale.

Punteggio di Apgar

Il punteggio di Apgar a 1 e 5 minuti ha un valore predittivo scarso sull’esito neurologico a lungo termine: il 75% dei neonati con paralisi cerebrale ha un punteggio di Apgar normale.

Esiste invece una buona correlazione tra punteggio di Apgar molto basso a 15 e 20 minuti e la successiva disfunzione cerebrale:

  • Punteggio di Apgar minore di 3 a 15 minuti di rileva una mortalità del 53% e una paralisi cerebrale al 36%
  • Punteggio di Apgar minore di 3 a 20 minuti si rileva una mortalità del 60% e paralisi cerebrale al 57%

Esame istologico della placentare

L’esame istologico del funicolo ombelicale (trombosi) e della placenta (lesioni vascolari, flogosi) può essere in grado di fornire utili informazioni sul tipo, sull’entità e sull’epoca degli eventi lesivi che si sono verificati nel corso della gravidanza e del travaglio.

Quindi nei casi di problemi specifici è raccomandabile inviare la placenta all’esame istologico.

Nell’esame anatomo-patologico della placenta per la valutazione del danno neurologico-neonatale, è consigliabile chiedere una refertazione con i seguenti tempi:

  • rapidi, per l’identificazione degli agenti infettivi o patologia infiammatoria grave
  • brevi (2-3 giorni) per l’identificazione di patologie correlabili alla gestione di un neonato patologico
  • medio-lunghi per lo studio di lesioni placentari ricollegabili a patologia materna

Indagini strumentali nel periodo postnatale

La diagnostica per immagini (ecografia, risonanza magnetica e TAC) e l’elettroencefalogramma possono essere in grado di fornire elementi utili a identificare i fattori causali.

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